Závislost jako vztahový fenomén

Petra Detersová: Nadepisuji stránku slovy Závislost jako vztahový fenomén a říkám si, Pavle, jestli bys mi takový titulek schválil. Jsem také zvědavá, co se dozvím o tématu závislosti při párové terapii: Někteří odborníci říkají, že je potřeba terapii ukončit a nejdřív „vyřešit“ závislost, jiní zase, že závislost je další legitimní vazbou patřící do vztahového systému jako všechny ostatní vztahy. Ty se kloníš k druhému názoru. Chápu to správně?

Pavel Nepustil: Díky za přizvání k této korespondenci. Věřím, že mi pomůže uspořádat moje neustále rozvířené myšlenky kolem tématu závislosti. Titulek Závislost jako vztahový fenomén naprosto schvaluji, protože z mého hlediska vystihuje podstatu závislosti. Závislost je vztah. Chtělo by se mi říct: Co by to bylo jiného? Ve všech významech slova závislost je vztah, ať už mluvíme o závislosti savčích mláďat na mateřském mléce, anebo závislosti naší ekonomiky na těžkém průmyslu.

Zajímavější je podle mě otázka Co za vztah to je? A při hledání odpovědi možná pojďme rovnou k těm závislostem, o kterých se asi chceme bavit, to znamená k těm destruktivním – na nejrůznějších psychoaktivních látkách anebo na činnostech, které nás mohou ničit nebo ruinovat, jako je třeba gambling, přejídání, nakupování nebo vydělávání peněz.

Je to rozhodně silný vztah. Je to patrně také vášnivý vztah. Je to vztah, ze kterého není snadné odejít. Nepodobá se tedy v něčem lásce? Podle mě v některých aspektech ano, a proto pro mě bylo lákavé polemizovat o práci se závislostí v kontextu párové terapie. Když do intimního vztahu vstoupí závislost, je možné to podle mě brát zkrátka tak, že se tam objevil další vztah. A partner či partnerka mohou mít právem pocit, že jim někdo krade milovaného člověka, strhává jeho pozornost, mění jeho zájmy a někdy i osobnost.

Z mé pozice vztahového terapeuta je to velice zajímavý a důležitý proces a my bychom měli hledat možnosti, jak tento nový vztah učinit součástí terapie, nikoliv směřovat k jejímu přerušení. V komunitě párových a rodinných terapeutů se na tom ale úplně neshodneme.

Jsem ráda, že mluvíš o rozvířených myšlenkách, protože kdyby ses tvářil, že máš ve všem jasno, to bych ti asi tak úplně nevěřila. Co by byla závislost jiného než vztah? Také si to říkám. Vztah náročný, zavazující, vášnivý. Vášnivý, to se mi moc líbí. Takové vztahy mi připadají trochu až zákeřně vyrovnané v tom, jak máme dojem, že z nich něco získáváme, přitom ale hodně ztrácíme. Ta „rovnováha“ se stále podivně obnovuje, takže je těžké je ukončit.

Důležité mi připadá, že vstoupí‑li do vztahu závislost, něco se změní a my předem nikdy nevíme, co všechno: pozornost, zájmy, osobnost, možná i dělba práce a času, způsob promlouvání jednoho k druhému. Zajímalo by mě, jak s tím konkrétně nakládáš ve své terapii s páry ty. Vím, že pracuješ i s rodinami a máš základy v systemických směrech, takže je pro tebe asi víc automatické přijmout fakt, že je tam „někdo třetí“, přestože to není milenec v lidské podobě. Zřejmě je pro tebe také snazší otevřít se tomu, že nevíš, co jeho přítomnost v daném soužití způsobí.

Píšeš, že ve vášnivých vztazích stejnou mírou trpíme i něco získáváme. Souhlasím. Ale v případě destruktivních závislostí toho člověk už moc nezískává. Rovnováha se překlopí, a nejen u toho daného člověka. Hodně ztrácí i jeho okolí, rodina a blízcí. Ti zpravidla začnou ztrácet ještě dřív.

A to je moment, kdy mě lidi kontaktují – tedy vlastně bych měl říkat „nás kontaktují“, protože aktuálně pracuji takřka výhradně v páru s recovery koučkami – kolegyněmi, které mají osobní nebo rodinnou zkušenost se závislostí a zotavením. Důležité (a pro tebou zmíněné systemické uvažování typické) pro nás je, že není vůbec nutné, aby se ozval ten konkrétní člověk se závislostí. Může se ozvat kdokoli z jeho okolí a my pak zveme na setkání celou rodinu, respektive celou sociální síť, abychom se mohli tím trápením zabývat společně.

Zdůrazňuji to proto, že v některých službách, kde jsem dřív pracoval, se do telefonu rodinným příslušníkům říkalo: „Ano, my víme, že se trápíte kvůli synovi, který bere pervitin, ale to si musí zavolat on sám, vy to za něj řešit nemůžete.“ Za tím byl ale předpoklad, že závislost je problémem čistě toho člověka. Což tak není. Závislost zasahuje všechny, a tím pádem všichni mají právo dostat podporu. Takže když se potkáváme s párem, zajímáme se o to, jak závislost zasahuje oba, i když ten tělesný, materiální vztah s konkrétní látkou nebo aktivitou má jenom jeden z nich.

Každý si může říct o pomoc

Přikláním se ke tvým slovům, že všichni mají právo dostat podporu. Představuji si, že se octnu v roli toho, kdo volá na krizovou linku třeba kvůli bratrovi, který v něčem jede, a dostanu odpověď: To je ovšem jeho problém (což mimochodem vlastně implikuje – to on sám je problém). A je mi z toho úzko jen při té představě. Říkám si, co můžu v takovéto situaci dělat dál, a moc toho není. Připadá mi to jako volat o pomoc do zdi. A jak přitom musí být těžké se odhodlat o tu pomoc požádat! Kolikrát to ještě udělám, než to vzdám a bratra nechám napospas myšlence hlasu v telefonu? Já osobně jsem tím sice zbavena viny a nutnosti se angažovat, ale bratrovi to nepomůže.

Vím, že na severu Evropy razí odborníci jiný přístup – mají pravidlo, že při takovém volání se musí kohokoliv ujmout co nejrychleji a poskytnout setkání v co nejkratším čase. Z toho jde naopak pocit hřejivý, pocit naděje, že se někdo zajímá, že s trápením nejsem sama a ani bratr nebude sám. Navíc tím dávají mé síti důležitost a důvěru, že máme zdroje k řešení, jež nemohou ani odborníci celého světa nahradit žádným jiným způsobem. Líbí se mi, že cíleně pracují už s obavami o blízkého, jak to popisuje třeba Tom Erik Arnkil, berou je velmi vážně.

Vtažením přirozené sítě tu síť posilují a rychleji se přibližují cíli: že odborníci nebudou potřeba, protože ona síť sama zachytí toho, kdo by jí chtěl propadnout. Tím zároveň vylučují (skoro se mi chce napsat zastaralé) označování obětního beránka, jak tomu může někdy být, když se terapie děje jeden na jednoho, když se označí ten, kdo má problém, kdo je problém. Ale to jsem se dostala v myšlenkách o pěkný kus dál – do Norska a Finska. Řekneš mi víc, jak klienti reagují na spolupráci s recovery koučkami? Máš nějaký příběh z poslední doby?

Ano, právě finský přístup Otevřeného dialogu významně určuje směr, kterým jdeme s naším výjezdním týmem. Loni jsem dokončil supervizní výcvik v dialogické rodinné terapii v Helsinkách vedený Jaakkem Seikkulou, který je jedním z autorů Otevřeného dialogu. Podmínkou vstupu do toho výcviku bylo, abych měl možnost pracovat s rodinami minimálně ve dvojici. To je v soukromé praxi docela výzva, protože nikdo nechce platit dvojnásobnou cenu, aby měl dva terapeuty – ten efekt není tak zřejmý. Využil jsem proto zájmu frekventantek výcviku v recovery koučování, které u mě chtěly absolvovat povinnou stáž, a když se nám tato spolupráce osvědčila, tak jsem si zažádal o malý grant od mezinárodní organizace Taos Institute, která podporuje tyto formy práce. A tak teď nabízíme ve dvojicích podporu rodinám, které se potýkají se závislostí, za rozumnou cenu.

Aktuálně třeba pracujeme s rodinou, kde se šedesátiletý otec a manžel potýká s potížemi se spaním, které vždy řešil silnými hypnotiky, ale před několika lety se je rozhodl vysadit, protože důsledky závislosti na nich převyšovaly benefity. Ale problémy se spaním přetrvávaly a on začal poměrně extrémním způsobem pít alkohol. Jeho žena je z toho zoufalá a vyčerpaná, má k alkoholu velice negativní vztah a nechce žít s někým, kdo takto pije. Moje kolegyně, recovery koučka, má zkušenost se soužitím s partnerem, který je dlouhodobě závislý na opiátech a alkoholu. Dokáže se tedy velice dobře naladit zejména na manželku, která jinak bojovala s pocitem, že jí nejen nikdo nerozumí, ale že s nikým ani nemůže mluvit o tom, co se u nich doma děje.

To je pro mě ten zásadní benefit recovery koučů. Dokážou navázat jiný druh spojení než já. Takové spojení, které přichází spíš přes společné prožívání než přes slova. Jsou potom různé způsoby, jak v setkání tohoto spojení využívat, ale zásadní je, že se utváří pocit důvěry a bezpečí pro celou rodinu, a my můžeme tu rodinu doprovázet na jejich cestě. V případě zmíněné rodiny nakonec došlo i k hospitalizaci toho pána, ale my jsme před ní i během té hospitalizace byli ve spojení s manželkou, propojili jsme je se zdravotní sestrou v dané nemocnici, kterou dobře znám a ke které mám důvěru. Nyní se už zase všichni potkáváme po hospitalizaci a k setkáním navíc přizýváme i zmíněnou zdravotní sestru.

Tohle mi připadá naprosto revoluční a přitom vlastně samozřejmé. Nejen proto, že se sama potkávám s rodinami, kde různé závislosti často figurují. Zní mi to tak, že při vašem způsobu práce každý dostane šanci na spojení. Na čem jiném stojí terapie, pokud ne na spojení? Navíc mi někdy připadá, že terapie je jen pro ty, kdo jsou dobře vybaveni verbálně, proto je důležitost hledání jiných druhů propojení z mého pohledu nemalá.

Závislost nejde odříznout

Ještě bych se ráda na chvíli zastavila u tvé polemiky s přístupem části terapeutické obce, že nelze pokračovat v párové terapii, dokud se nevyřeší závislost. Napadlo mě, že je to srovnatelné s tím, když jdeš k lékaři specialistovi. Bolí tě noha, tak jdeš k ortopedovi. Máš problém s uchem, tak jdeš na ORL. Propojení s dalšími částmi těla ale chybí a velmi pravděpodobně se brzy octneš ve slepé uličce, která mi přijde podobná, jako když odešleš člověka se závislostí k odborníkovi na závislosti. Jako bys popřel existenci všech ostatních orgánů v těle, nebo v našem případě dalších lidí, celé tvé životní historie a způsobů vztahování se ke světu. Napadá mě ještě, zda jsi narazil na nějaké rozporuplné momenty při své práci, na výzvy, jak se tomu s oblibou v poslední době říká?

To jsou hned taková tři témata, ale snad se nám je povede nějak smysluplně propojit. Především si myslím, že se musíme zbavit těch mechanistických medicínských metafor typu „vyříznout“, „odstranit“, „vyléčit“, které jsou samozřejmě silné, protože psychoterapie se zrodila z medicíny. Ale je něco hodně jiného jít za terapeutem kvůli závislosti a jít za ortopedem kvůli bolavé noze. Ono to bolení nohy MŮŽE být komplexní záležitostí a odstranění symptomu NEMUSÍ pomoci, nicméně závislost je VŽDYCKY komplexní záležitostí a odstranění symptomu NIKDY nepomůže. Když si pomůžu replikou z Pulp Fiction: „Není to stejný hřiště, není to ani stejná liga, je to úplně jinej sport.“ A v tom sportu, který děláme my dva, nám vůbec nejde o odstranění nebo vyléčení.

Usilujeme, přesně jak píšeš, o spojení nebo spojování, propojování, snažíme se rozpohybovat zatuhlé struktury a vzorce, umožnit vyrůst něčemu, co dosud nemělo prostor. A to jsou úplně jiné metafory, které přebíráme možná spíš z biologie nebo kybernetiky. Zajímavé ale je, že současná neurověda používá přesně takové metafory. Přední neurovědci píšou o tom, že neexistuje žádná ideální podoba fungování mozku, ale jde o to, aby nervová soustava fungovala integrovaně. Aby její součásti spolu komunikovaly, aby její činnost byla nějakým způsobem koordinovaná, aby nedocházelo k zasekávání a zahlcení, ale aby vše plynulo.

Takže když se vrátíme k závislosti, můžeme si vždycky všimnout určitého způsobu zaseknutí, určitých zatuhlých rigidních vzorců, a to jak na tělesné úrovni, tak na osobní a sociální, dejme tomu rodinné úrovni. A my v té práci s rodinami neděláme nic jiného, než že si společně se všemi přítomnými všechny tyto struktury prohlížíme a zkoumáme, kde je prostor pro změnu, odkud by mohlo vyrůst něco nového, nová struktura, nové vzorce, kde už závislost nebude mít žádný účel. A moje kolegyně v pozici recovery kouček tam plní zásadní úlohu, protože budují spojení s těmi, kdo bývají často nevyslechnutí a svým způsobem v izolaci.

Tvůj přístup se mi zdá být především partnerským a respektujícím. Není mechanistický, netváříte se, že máte recept na životy druhých a jejich vztahy. Nabízíš, že se připojíte a budete hledat s nimi. To musí být pro lidi, kteří chápou terapii v medicínském žargonu, zřejmě velice odlišné a možná i těžko pochopitelné.

No ale – přestože jsi velmi zručně propojil moje předešlé tři myšlenkové proudy, nenašla jsem odpověď na otázku, zda s něčím v tomto modelu ty sám nebo ve dvojici bojuješ, kde si třeba říkáš: Nebylo by mi líp, kdybych to dělal jako doktor, který odstraní, vyřízne, vyléčí?

Díky za připomenutí té otázky, unikla mi, ale nebyl to záměr. Naopak je to velice důležitá otázka, protože souvisí s něčím dost podstatným pro náš způsob práce. Nejistota a váhání, jestli jdeme správně, patří totiž k jeho vůdčím principům! Ať už se zaměřujeme na jakýkoliv problém, jakékoliv téma, vždycky se zabýváme životem v celé jeho šíři a pestrosti. Život sám je přitom neuchopitelný, nedá se rozsekat nebo rozškatulkovat na jednotlivá témata. My tudíž nikdy nevíme ani nemůžeme vědět, jestli jdeme správně, musíme se vyrovnat s určitou dávkou nejistoty, která bude vždy přítomná.

Včera jsme měli setkání s rodinou, kterou už jsem zmiňoval, kde otec s vleklými potížemi se spaním byl hospitalizován na psychiatrii kvůli závislosti na alkoholu. Nejsilnější zážitek, který si odnášel z nemocnice, byl rozhovor s primářem, který mu prý řekl: „Nepotěším vás. S vaší diagnózou tady budete brzy zpátky.“ Hrozně silně to v něm rezonovalo, bral to jako nezměnitelný fakt.

Na tom setkání se mnou byly ještě dvě kolegyně, recovery koučka a zdravotní sestra z nemocnice, podívali jsme se na sebe a chvíli jsme mezi sebou o tom mluvili. Mimo jiné zaznělo, že lékaři v nemocnicích mají spoustu zkušeností, ale ty jsou také ovlivněny tím, že pracují právě jenom ve zdravotnictví a neznají život lidí v jejich přirozeném prostředí. Často tedy nemají možnost vidět lidi, kteří se na oddělení nevrací. Klient potom řekl, že mu to přineslo velkou úlevu, protože předtím to bral od primáře jako proroctví.

Být takovýmto prorokem mě osobně vůbec neláká. Netoužím po tom, abych si člověka změřil pohledem a hned věděl, „co mu je“ nebo „co potřebuje“, případně „co ho čeká“. Nejen že mi to přijde neetické a neupřímné, ale ani bych neměl radost z toho, kdybych měl každému nabízet stejné řešení, pracovat podle nějakých předem daných receptů. Na mé práci mě vlastně baví ta neuchopitelnost, ta nejistota. Kdyby tam nebyla, šel bych dělat asi něco jiného.

Díky za upřímnost a otevřenost. Myslím, že spoustě lidí může dodat odvahu požádat o pomoc fakt, že v pracovně terapeuta nenajde experta, který ho bude chtít spravit. Určitě to však některé lidi může i odradit. Touha, aby nám moudrý šaman řekl, co máme dělat, nebo aby kouzelník (v bílém) zamával hůlkou a naše potíže odstranil, je silně v nás. Pokud nás to stojí práci, sebeodhalení a nutnost něco změnit, můžeme mít tendenci se takovému procesu spíše vyhnout.

Zaujala mě i myšlenka, pokud jsem ji tedy přečetla správně, že výzvou může být přizývat jiné zúčastněné, kteří vědomě s vlastní nejistotou nepracují, respektive mají zcela jiný výchozí bod – teoretický či zkušenostní. Ale o tom zase příště. A třeba také o tom, jak a proč vlastně závislost vznikne, co nám takový vztah sytí, čeho se nám jinde nedostává a jak si v této oblasti vlastně stojí naše společnost.