V koncích

Jak to začalo? Do naší ordinace přišla dáma, 35 let, pohublá a utrápená. A že nespí, usne, ale v noci se často probouzí, je jí neustále na zvracení, bolí ji žaludek, točí se jí hlava a je vyčerpaná. Stav trvá několik měsíců. Chodí s tím po doktorech a už má za sebou interní vyšetření, odběry krve, neurologické vyšetření a gastroskopii, kolonoskopii a biopsii střevní sliznice. Ty vyloučily příčinu jejího stavu z pohledu jednotlivých odborností a byla doporučena psychiatrie.

Doplnila jsem vyšetření štítné žlázy, které také neprokázalo příčinný nález. Z pohledu čistě selského rozumu dává smysl, že když je někdo dlouhodobě nevyspalý, tak je vyčerpaný a točí se mu hlava, je mu slabo. Nechutenství a bolest žaludku ukazují na stažení a napětí v horní části trávicí trubice, což může být příznak stresu a odmítání „pozřít“ – přijmout některé skutečnosti.

Prosím, všimněte si, jak dlouho trvá, než se vyčerpaný a depresivní člověk dostane do péče. Měsíce. Pacientka prošla dokonce i poloinvazivními vyšetřeními, jako je gastroskopie a kolonoskopie. Nijak radostně, ale podrobila se jim, protože věří, že když doktoři přijdou na to, co jí je, tak jí pomůžou. Potřebuje, aby to přestalo. Samozřejmě: přiznat si, že mám psychické potíže, není snadné, svou roli hraje i stigma. U psychosomatických potíží je typické, že lidé nemají zažité dobré čtení vlastních pocitů, vyčerpání vlastně necítí a všimnou si až tělesných bolestí a potíží.

V Psychosomatické společnosti pracujeme na povědomí somatických lékařů o psychických vlivech a na jejich odvaze řešit příběh pacienta z celostního pohledu, ne jen z pohledu své odbornosti. Představujeme si, že by se psychika mohla řešit zároveň se somatikou, a ne až po vyloučení tělesných příčin.

V rámci prvního kontaktu odebírám běžnou anamnézu, nicméně podstatně podrobnější, než bývá zvykem v ordinacích somaticky zaměřených kolegů. Dozvídám se, že paní je na mateřské, má dvě malé děti, jedno ve školce, druhé za půl roku do školky nastoupí, byla teď skoro šest let doma. Do práce si moc nevěří, ale stejně může hledat jen práci na zkrácený úvazek. Nemá k dispozici prarodiče, s chůvami by manžel asi nesouhlasil a taky to stojí dost peněz. Předtím, než se vdala a nastoupila na mateřskou dovolenou, vystudovala Bc. stupeň vysoké školy a pracovala jako manažerka.

Babičky a prarodiče nemá – manželův otec zemřel a maminka bydlí na Moravě, otec pacientky pracuje a maminka zemřela před třemi měsíci, upila se. Umírala postupně a dlouho, ale nenechala si nikdy od nikoho do pití ani do umírání mluvit, odmítala léčení i lékařskou péči, bylo hrozné být u toho. Teď má paní největší strach o otce, protože měl s matkou spoluzávislý vztah a jejím úmrtím strašně trpí, i když by se mohlo očekávat, že se mu uleví.

Nasadila jsem antidepresiva podporující spánek a nabídla psychoterapii. Z pohledu psychiatrie a selského rozumu je u mě na prvním místě zajistit, aby můj pacient v noci spal. Jakmile může regenerovat, má více energie a jasnější myšlení a během několika týdnů se ukáže, jak na tom je. Chronická porucha spánku zkresluje celý obraz. Nabídku a doporučení psychoterapie paní odmítá s tím, že při dvou dětech na to nemá čas ani peníze. Objednací lhůta na terapii na pojišťovnu je za dalších šest týdnů.

Po týdnu

Na kontrole po týdnu paní sděluje, že spánek se zlepšil, sama se cítí lépe. Problém je, že začal pít tatínek. A to tak, že moc. Přitom chodí do práce (pracuje ale u sebe v domě), řídí auto a každý večer se opije. Pacientce je na zvracení a nemůže jíst, když ho vidí. Vracejí se všechny bolestné vzpomínky na to, jak pila matka. Celé dětství, celou dospělost. Jak umírala. Objevuje se pochopitelný pocit, že jestli tím bude muset pacientka projít ještě jednou, už to nezvládne. Obává se, že skončí na psychiatrické hospitalizaci a nebude schopná starat se o děti, manžel musí pracovat a co bude s dětmi?

Má sestru. Se sestrou se střídají v denních návštěvách u otce. Ráno vezme děti a auto a jede 100 kilometrů k otci, kde ho zkontroluje, uvaří mu, uklidí a odpoledne řídí 100 kilometrů domů, aby totéž udělala pro manžela. Chápu její vyčerpání. Ona ne. Toto je v rodinách s alkoholem typický jev: děti nejsou vedené k tomu, aby vnímaly sebe a svoje potřeby. Neustále se musí vylaďovat na stav svých rodičů a jejich potřeby.

Paní nicméně nevidí cestu ven, jak to udělat jinak. Otce nemůže nechat jen na sestře, v domě u otce být ani na čas nechce, všechno připomíná matku a alkohol.

Léky zatím stran nálady nezabírají, náladu má pod psa a vyčerpaná je stejně. Na sebe a svoje potřeby nemyslí ani je nevidí a vytěsňuje je, což je u syndromu vyhoření a u vyčerpání průvodní, nebo chcete‑li příčinný jev. Pokouším se téma otevírat a oslovovat, ale jako kdybych klepala na zamčené dveře.

První kontakt a první týdny, než zaberou antidepresiva, bývají pro pacienta nejtěžší. Čelí hned několika nepříznivým faktům – stal se pacientem a musí se vyrovnat se stigmatem, často hlavně ve své hlavě. Další na řadě je fakt, že léčení nebylo doporučeno včas a teď se musí čekat na nástup účinku. Také se vynořuje další nemilý fakt: nejde jen o změnu chemie mozku, bude se muset měnit také vlastní chování, což se v rozhovorech s psychiatrem obvykle brzy ukáže. Aktivují se obranné mechanismy, často právě vytěsnění a popření. Pacientka „necítí“ únavu, zklamání, křivdu ani hněv na otce, jen strach, a to ani ne o sebe, ale o otce.

Dalších 10 dní

Dříve jsme nenašly společný termín. Pokračuje to, že nejí a je slabá, spí už lépe. Lépe jí to myslí. Uvědomuje si, že to takhle dál nepůjde, své myšlenky ale zaměřuje na otce. Jak jej přesvědčit, aby nepil? Co když se upije taky? Neumí si představit, že by měla ztratit i jeho – psychologicky i fyzicky. Připouští si už více, že je z jeho chování zklamaná, cítí se opuštěná a zrazená, doma otec a sestry vždy drželi proti matčinu alkoholu a nenáhledu určitou koalici.

V pátek večer volá, že už nemůže, nezvládá to, otec se zase strašně opil, pacientka „se složila“, už jen sedí a pláče, není schopná fungovat. Domlouváme i přes její počáteční protesty krizové centrum, kde si pacientku nechávají nakonec na krátký pobyt, na tři dny. Zde konečně v klidu, bez dětí a všech nároků a rušivých vlivů mluví s psychologem, má denně pohovor, zastavila se, odpočinula si.

Dlouho jsem byla empaticky naslouchající a podporující a respektovala jsem pacientčin pohled na věc a její preference. Ve fázi krize je ale nutné držet hranice – pro pacientku a i za pacientku. Tím se liší zdravotnictví (psychiatrie) od psychosociálních služeb. Zatímco služby především respektují a vracejí kompetence klientovi, ve zdravotnictví držíme kompetence místo pacientů a pro ně ve chvíli, kdy si sami nevědí rady. Svou roli sehrálo i to, že jsme měly dobře navázaný vztah a pacientka mi zavolala na soukromé číslo, a taky to, že mě poslechla. Dovolila si opravdu se sesypat.

Z propouštěcí zprávy z krizového centra vyplývá, že spouštěcím mechanismem je částečně také chování manžela k pacientce. Kritické a nárokové, bez ohledu na její situaci a na její prožívání. Manžel jí už pár let (mateřská dovolená) dává pocítit, že je z rozvrácené rodiny, nezvládá život, nezvládá výchovu dětí, a když tato dáma odmítá pro vyčerpání sex, kritika se stupňuje. Vlastně mu dosud neřekla, jak na tom je, protože by tím jen dokázala, že má manžel pravdu. Než měli děti, nechoval se tak. Měli se vždycky rádi. Toto jí došlo až při rozhovorech s psychologem.

Stává se, že vztah partnerů dostane v rámci mateřské dovolené rysy závislého, asymetrického vztahu. Žena je finančně a sociálně závislá na partnerovi v době, kdy vychovává malé děti a naplňuje jejich klíčové potřeby. Moje pacientka měla zažitý závislý vztah rodičů a automaticky vklouzla do tohoto modelu v situaci, kdy se ocitla v závislém postavení. Rozvinula se dynamika manžela – kritika/soudce a pacientky – viníka/oběti.

Při rozhovorech s psychologem si sama v sobě uvědomila a připustila všechny souvislosti svého stavu i to, jak se vztah jejích rodičů promítl do jejího současného manželství. Došlo k tzv. přijetí a zvnitřnění problému. Pacient pochopí, že problém je v něm samém a jen on sám může svou prací na sobě dospět ke změně situace.

Další týden

Léky zabírají, začala jíst, je klidnější. Pod vlivem zkušenosti z krizového centra se přestala bát psychoterapie – došlo jí, že si tam uvědomila věci, co v denním shonu a ve svých nárocích na sebe vůbec nezachytila. V pohovorech s psychologem se cítila bezpečně, přijatá a to se jí líbilo. Pokračuje v psychoterapii na krizovém centru do doby, než se uvolní místo v terapii na pojišťovnu, kam už je také objednaná. Prosadila si na dobu terapie chůvu. Díky tomu, že souhlasila s krátkým pobytem, manžel pochopil, že stav je vážný. Také krátce zažil, co by jej čekalo za práci kolem dětí, kdyby paní musela do nemocnice. Ustoupil ze svých požadavků na to, že paní má všechno zvládat sama. (Pěkně se v těch požadavcích na to, co všechno má paní zvládnout, sešli, že? Je spíš obecným pravidlem, že si nakonec za životního partnera vybereme člověka, který má na nás stejné nároky jako my sami a dříve naši rodiče.)

Uvědomila si, že musí dát nějakou hranici otci – vlastně mu o svých pocitech a prožitcích také neřekla, jen mu vyčítala anebo trpěla mlčky, vařila, uklízela a plakala. Uvědomila si, že si potřebuje promluvit i s manželem.

V této chvíli jsem si jako lékařka mohla oddechnout. Podařilo se, že pacientka zažila přínos psychoterapie a opustila svoje obavy. Nyní si chce užít podporu, kterou dostává, a vrací se jí i energie udělat změny, které potřebuje. Míří z role pacienta zpátky do role klienta.

Po 10 dnech (celkem sedm týdnů od vstupního pohovoru)

Přichází jiný člověk: živá mimika, lepší energie, je aktivní, nabírá sílu. Pokračuje v terapii. Spojila se se sestrou a společně si promluvily s otcem, požádaly jej, aby se šel léčit. To otec nechce, ale pod tlakem sester začal abstinovat. Odvykací stav zvládl ve spolupráci s kamarádem lékařem doma. (Není to postup, který bych doporučovala, ale už se stalo, naštěstí vše proběhlo bez komplikací.)

Požádala manžela o párovou terapii. Jako rodiče fungují dobře, ale potřebuje, aby byli partnery, a ne aby se ve vztahu cítila jako méněcenná. Manžel souhlasil, také není ve vztahu spokojený.

Po dalších 3 týdnech (2,5 měsíce od vstupu)

Párovou terapii zajistili, jsou objednaní, ale už spolu doma začali jinak mluvit. Manželovi řekla, čím prošla a co od něj potřebuje, což si zformulovala v individuální terapii. Manžel ji má rád a všecko pochopil a snaží se. Sám nerozuměl tomu, co se v jejich vztahu „ pokazilo“.

Otec abstinuje. Nadále jej se sestrou kontrolují, ale už za ním nejezdí obden. S otcem a sestrou nyní mohou společně truchlit nad smrtí matky. Mohou si říct, že to bylo fakt strašné, když umírala a umřela, ale také to přineslo úlevu.

A jak to vypadá v současné době?

Po pěti měsících od prvního setkání se pacientka cítí dobře a dobře spí. Může jíst, stále se z toho raduje, nabírá ztracenou váhu. Pomalu si začíná hledat práci. Další lékařská vyšetření už nevyhledala. Přijala, že příčinou jejích tělesných obtíží byl psychosociální stres a nevýhodné a neúčinné komunikační vzorce. Pokračuje v užívání antidepresiv, v psychoterapii jednou týdně a pokračovat s léky bude po doporučenou dobu cca jednoho roku.

Na psychiatrickou kontrolu přijde po třech měsících, pokud se stav náhle nezhorší. Je ráda, že se vyhnula hospitalizaci na psychiatrii a vlastně jsme stav zvládli jen s krátkým pobytem na krizovém centru ambulantně. Otevírá témata závislých vztahů a náročnosti na sebe. Manžel je společné terapii nakloněný, má ji rád a ta nová žena, která si sama sebe váží, nenechá se tolik kritizovat a říká mu, jak se cítí, je pro něj zajímavá.

Já jsem přesvědčená, že v tomto případě došlo k psychickému kolapsu a pobytu na krizovém centru vlastně nevyhnutelně při dlouhodobém odmítání vlastních potřeb. Zároveň mám pocit, že bez toho, aby paní sama sebe zažila jako zhroucenou a narazila na vlastní limit, by možná změnu komunikace a práci na sobě odkládala. Pokračovala by ve svém starém vzorci dospělého dítěte alkoholika v zájmu plnění potřeb a očekávání druhých lidí. Také bylo důležité, že její zhroucení zažil manžel, který si do té doby při pracovním nasazení jejího vyčerpání prostě nevšiml či nevšímal. Oba museli reagovat a naštěstí reagovali konstruktivně. Roli psychiatra v tomto příběhu vnímám v tom, že jsem pacientku zejména na počátku podržela i s pomocí léků a povedlo se nasměrovat ji k psychoterapii v rámci krizového centra.

Převyprávěno pro Psychologii.cz se souhlasem pacientky.