Léky nejsou zlo

Oblíbenou námitkou těch, kdo proti lékům vystupují nejzapáleněji, je jakási nepřirozenost farmak – argument, který je ale při bližším ohledání docela povrchní. Je otázka, co přesně by mělo ono „přirozené“ a „nepřirozené“ dělit: dřevěná židle je určitě „přírodnější“ než plastová, ale zas „méně přírodní“ než sedět na zemi – nebo nesedět vůbec, protože sezení samo je nepřirozená pozice.

Tím se ovšem dostáváme do sporu. Pokud máme na výběr mezi pohodlnou pohovkou a studenou zemí, není přece úplně přirozené zvolit pohodlí a s ním i onen nepřirozený gauč?

Podobně je docela přirozené i užívání léků: snad každý nemocný organismus hledá úlevu od příznaků a uzdravení, konkrétně léčivé látky znají a užívají i někteří primáti. My je samozřejmě nehledáme v pralese, ale vyrábíme v laboratořích – a díky tomu taky žijeme násobně déle než naši dávní předkové.

Léky nevybočují z řady jiných civilizačních výdobytků: díky kolům, autům a letadlům jsme rychlejší, díky brýlím líp vidíme, díky lampám máme víc světla, díky lékům jsme odolnější proti nemocím. Vlastně se my lidé nepřirozeně chováme neustále.

Přirozeností živočicha, který má dostatek potravy, teplé místo a široko daleko vůbec žádné nebezpečí, by totiž bylo střídat přejídáním se a sociální a sexuální aktivity, dokud by z toho nezemřel. Nepřirozené je chození do práce nebo dokonce do tělocvičny, držení diety a namáhavé dodržování zdravotně prospěšného životního stylu. Což nám, jak víme, prospívá.

Dvě strany mince

Léky samozřejmě organismus ovlivňují i tam, kde to není cílem. Například víme, že člověku škodí nejen epilepsie, ale i antiepileptika, byť podrobnosti neznáme – neumíme totiž spolehlivě odlišit, do jaké míry přispívá k neuropsychologickým potížím onemocnění samotné a do jaké míry se jedná o vliv léků.

O něco lépe situaci rozumíme u Parkinsonovy choroby, při níž činnost mozku omezuje kritický nedostatek dopaminu. Pacienti tak docela logicky dostávají léky, které hladinu dopaminu zvyšují – což s sebou ale nese i paradoxní efekt. Farmaceutické zvýšení dopaminu v mozku pomůže tam, kde dopamin chybí, tedy zejména u okruhů souvisejících s řízením svalů: pacientovi se sníží třes. Protože ale produkce dopaminu zaniká postupně, v oblastech, které ještě mozek zásobuje relativně obstojně sám, bude u některých pacientů dopaminu nadbytek – což bude zase škodit.

A co antidepresiva? Potenciální škodlivé důsledky nejužívanějších antidepresiv typu SSRI shrnuje článek Harvardské univerzity: jedná se zejména o časté snížení sexuální touhy a případně i funkce a řídká narušení spánku, bolesti, vyrážku, nevolnost nebo tiky, třes nebo jiné problémy s pohybem. Pokud jsou tyto nežádoucí účinky pro pacienta problematické, je zapotřebí léky změnit.

SSRI se navíc rozkládají v játrech, což může omezovat kapacitu jater pro rozklad jiných látek. Zrovna v případě moderních antidepresiv se ale nejedná o zásadní problém: 0,03% pacientů, u nichž ve střední Evropě došlo k poškození jater v době léčby antidepresivy typu SSRI, zhruba odpovídají celosvětové incidenci pár desítek případů ročně na sto tisíc obyvatel. Druhá odkazovaná studie je zajímavá také tím, že si více účastníků zničilo játra různými bylinkovými léčbami než „chemickými“ léky. Data pocházejí z Koreje a v Česku budou jistě jiná – ale poučení si z nich vzít můžeme.

Běžná antidepresiva tedy nepatří mezi nebezpečné nebo zásadně škodlivé léky. Z druhé strany nevynikají ani zrovna závratnou účinností: po dobu konzumace pomáhají spíš částečně a jen části nemocných – a o tom, jestli mají vůbec nějaký dlouhodobý efekt, který přesáhne dobu léčby, moc přesvědčivých výsledků nemáme. Nebylo by tak lepší nechat léky stranou a bojovat proti depresi změnou životního stylu, kognitivně‑behaviorální léčbou, systematickou psychoterapií, jógou, meditací a všemi dalšími veskrze zdravými prostředky, které depresi prokazatelně potírají?

Coby zastánci psychoterapie se mi taková myšlenka líbí – a v obecné rovině je skutečně psychoterapie a změna životního stylu vhodnou primární pomocí. Jenže psychoterapie někdy nepomůže, nebo pomůže, ale ne úplně a často nepomůže hned nebo není hned dostupná. A taky jí ne každý důvěřuje a chce a může ji podstoupit.

Klíčovou roli navíc hraje i čas: život každého člověka, včetně psychiatrického pacienta, je omezený – a pokud lék uleví i jen dočasně, pořád tím může člověku zachránit kus jeho života. A s tím i poskytnout čas a energii k tomu, aby změnil, co potřebuje k uzdravení.

Individuální přístup

Vezměme si za příklad posttraumatickou stresovou poruchu: jakkoli rozvoj jejích symptomů závisí i na biologických charakteristikách člověka a jeho mozku, vnímáme ji jako kauzálně vyplývající z prostředí, nikoli z biologie. Dvojice amerických psychiatrů přitom doporučuje ještě jako bonus k obvyklé léčbě antidepresivy přidat další lék, který ovlivňuje hladinu noradrenalinu. Nedávalo by lepší smysl reakci na psychologické trauma léčit opět psychologicky?

Pokud uvažujeme nad pilulkami obecně, v hlavě se nám objeví jejich nevýhody: opotřebovávání těla, které způsobují, a případné vedlejší účinky. Chybí nám ale druhá polovina rovnice, která vyplyne na povrch až při úvahách nad konkrétními lidmi. Zatímco nad pivem zní takové úvahy o škodlivosti léků dobře, při pohledu na vojáka k smrti vyděšeného každým prudším pohybem nebo šílený strach oběti sexuálního násilí z jakýchkoli mužů povšechné pravdy blednou a drobná zátěž jater se jeví být nicotnou cenou za úlevu.

A i kdybychom nebrali v úvahu kvalitu života, vedlejší účinky léků vyvažují jejich nepřímé benefity. Nemocní a utrápení lidé nežijí nejlíp – a třeba v Česku oblíbená sebemedikace alkoholem nebo marihuanou nebo jen důsledky zásadně špatného životního stylu člověka zahnaného do kouta svým strádáním a utrpením mohou být daleko horší než vedlejší účinky léčby prověřenými, mnohonásobně testovanými přípravky pod dohledem psychiatra, jehož vzdělání a zkušenosti jsou nezpochybnitelné, jakkoli nejspíš ne pokaždé ideální.

V každém konkrétním případě je nutné volit to nejmenší zlo: u každého pacienta s epilepsií nebo Parkinsonovou chorobou posoudit, jaká medikace bude optimální. Nikdo nečeká, že by léky byly spásou bez nejmenší chybičky – a nikdo se nepozastavuje nad tím, že mají i svou odvrácenou stranu, protože každý chápe, že je jejich přínos v dané situaci vyšší než cena. Proč je tedy tak kontroverzí užívání léčiv v případě psychiatrických onemocnění, třeba deprese, úzkosti nebo ADHD?

Klíčový rozdíl je v pocitu pacienta nebo jiného laika, že léčbě rozumí víc než lékaři. Občas může pramenit ze skutečných nebo domnělých křivd, jichž se na pacientovi nebo jeho blízkých někdy nějaký lékař dopustil, občas z nějakých mediálních výroků – a občas prostě z přerostlého sebevědomí pěstovaného více nebo méně úspěšnou snahou porozumět psychiatrii, psychologii, sobě, lidem, světu. Takový pacient může být nebývale chytrý i vzdělaný, ale chybí mu kritický odstup, odborná reflexe a klinické zkušenosti, takže by se měl spolehnout na odborníka.

Farmakologická léčba jistě není zdravá, ideální ani všespásná – ale může být a často je tím nejmenším zlem. Pokud třeba antidepresiva člověku pomohou líp spát, jíst, pracovat a žít, jejich pozitivní účinky převáží nad těmi negativními. Konečné rozhodnutí je samozřejmě na pacientovi, v jehož nejlepším zájmu ale je důvěřovat odborníkům, kteří jsou kompetentnější než on sám, protože se nejedná o společenskou, ale ryze odbornou otázku.

Pravda, naprostá většina psychiatrické medikace je důsledkem selhání společnosti v nastavení snesitelných podmínek, selhání zdravotnictví v prevenci a selhání jednice v řízení vlastního života. Společnost, zdravotnictví ani lidé ale zkrátka nejsou a nemohou být ideální – a taková selhání se stávají docela běžně. A pokud nepříznivá situace, které bylo zapotřebí předejít, nastala, je zapotřebí si to přiznat a podřídit se tomu. Svět samozřejmě žádná pilulka nespasí – ale konkrétního člověka v konkrétní chvíli spasit může.