Léčba vztahem

Před časem mi přišel podnět od šéfredaktora Honzy Majera: Narazili jste při svém studiu nebo ve svém profesním životě na slepou uličku, na kterou byste rádi upozornili čtenáře Psychologie.cz a s nimi třeba i své kolegy? Něco, čemu jste věřili, co jste přijali, a později jste to přehodnotili?

Právě zmíněná slepá ulička se mě držela velmi dlouho. Dá se říct, že celé vysokoškolské studium. Pořád jsem čekala, kdy že tedy začneme probírat ty techniky a postupy, které pak budeme doporučovat lidem, aby změnili své zaběhané vzorce přemýšlení a chování a aby se jim otevřely nové možnosti v životě. Znělo to logicky a dávalo to smysl.

Když jsme četli kazuistiky i doporučení léčby s ohledem na různé diagnózy, končívalo to například frustrujícím: „Pracujte s klientem na jeho sebepřijetí.“ Ale jak? Co s ním tedy máme dělat, až přijde do konzultovny?

Stejně tak naši lektoři nám vyprávěli o svých klientech a po dlouhém líčení příznaků, příčin vzniku klientových potíží i jejich vývoje přišla na můj vkus příliš stručná věta: „Postupně se podařilo podpořit klienta, aby zlepšil své vztahy a začal si víc vážit sám sebe.“ Občas jsem se zkoušela lektorů zeptat: „A jak se to tedy podařilo? Co jste dělali? Když ke mně přijde takový člověk, co mám tedy dělat, ať mu pomůžu?“

Ne že by se lektoři snažili odpovědi vyhnout – ale obvykle byli rozpačití a trochu v koncích. Asi jako kdybyste slavného houslistu požádali, ať vám ve dvou minutách vysvětlí, jak se hraje na housle.

Jistěže jejich odpovědi pro mě byly neuspokojivé. Pořád jsem čekala, že se tedy dozvíme ty návody a techniky. Občas nám někdo pro inspiraci nějakou popsal nebo jsme si ji sami vyzkoušeli. Tehdy se mi ulevilo, že jsem dostala do ruky aspoň něco. Nicméně po poctivém zamyšlení mi zpravidla došlo, že teď „mám co s lidmi dělat“ na jednom sezení, ale ne na deseti, dvaceti nebo padesáti.

Když hledáte návody a nikdo vám je nedá

Protože knihovna na Fakultě sociálních studií v Brně byla zásobená lépe než ta třebíčská, hledala jsem samozřejmě odpovědi i tam. To už jsem chápala, že existují různé psychoterapeutické směry a každý z nich má nějaké své vlastní techniky.

Kognitivně‑behaviorální terapie mi pořád byla sympatická, ale do kterého přístupu jsem se začetla, ten mi zpravidla učaroval. Gestalt se svými prázdnými židlemi, logoterapie s paradoxní intencí, katatymně‑imaginativní psychoterapie a všechny její imaginace a relaxace… Pro který směr se rozhodnout, když mají všechny tolik co nabídnout?

Nikdy jsem se neuměla specializovat. Ze všeho nejvíc z neochoty muset sama sebe vtěsnat do optiky jednoho z psychoterapeutických směrů jsem se přihlásila do pětiletého Výcviku integrace v psychoterapii. Myslela jsem si, že integrativní přístup znamená „z každého směru vytahuju to, co funguje“.

Integrace není od každého něco

A až když jsem později výcvikem procházela, zjistila jsem, že to tak není. Žádné návody nám ani tam nikdo do ruky nedal. Teoretické porozumění mi k tomu nabídli nejen lektoři výcviku, ale také vyučující v posledních semestrech magisterského studia. 

Zjistila jsem, že v odborné terminologii existuje podstatný rozdíl mezi slovy eklekticismus (tedy moje představa vyzobávání různých zajímavých technik z různých psychoterapeutických směrů a orientace na to, co mají rozdílného) a integrace – tedy to, že v psychoterapii stavíme na tom, co se prokázalo jako účinné napříč všemi psychoterapeutickými směry, a orientace na to, co mají společného.

Výcvik nakonec vůbec nebyl postavený tak, že bychom se učili intervence z různých směrů. Popravdě, neučili jsme se skoro žádné techniky ani postupy. Místo toho byl výcvik zaměřený na osobnost psychoterapeuta.

Na to, ať poznáme sami sebe, objevíme své silné stránky i bolavá či slabá místa, ať postupně rozvíjíme své terapeutické kompetence jako třeba mapování problému, domlouvání zakázky nebo sledování toho, co se děje ve vztahu mezi námi a klientem. A ať na základě toho vytvoříme svůj vlastní terapeutický styl. Proč je ten rozdíl důležitý? Protože…

Techniky a postupy ve skutečnosti nejsou tak důležité

Techniky, které se dají naučit, obzvlášť ty z KBT nebo z mindfulness, jsou v mnohém perfektní. Obzvlášť ve svépomocných příručkách a aplikacích mají nezastupitelné místo – protože je to skutečně něco, co se dá předat, popsat, a co si člověk může doma sám zkoušet. Spoustě lidí pomáhají třeba aplikace jako Nepanikař nebo online program SuperBetter.

Současně se ve výzkumech efektivity psychoterapie opakovaně ukazuje, že techniky zodpovídají jen za malou část účinnosti psychoterapeutické léčby a že všechny přístupy jsou účinné zhruba stejně (rozdíl v účinnosti je asi jedno procento). Představa, že přijdete za poučeným vzdělaným expertem, ten s vámi udělá nějaké techniky a doporučí pár postupů a metod, jak se sebou pracovat, není sice nutně mylná, ale každopádně to není to, co vás nakonec vyléčí.

Co je důležitější?

Psychoterapeutický vztah, který zodpovídá za 30 % úspěšnosti terapie. Je tedy jedno, v jakém směru je dotyčný terapeut vzdělaný, ale musíte si rozumět. Musí být na vás vyladěný. Musíte mu být schopní důvěřovat. Pak už tolik nezáleží na tom, v jakých kulisách se ten vztah odehrává a co spolu konkrétně děláte – jestli k uvědomění docházíte pomocí prázdné židle nebo domácích úkolů, ve kterých na ulici obcházíte cizí lidi a žádáte je o laskavost.

Velký vliv má znovunastolení naděje. Opět je jedno, jak tu naději naberete. Jestli vám ji dá důvěra k člověku, který vás pevně provází strukturovaným procesem technik a domácích úkolů, nebo jestli s vámi terapeut jen sedí, mlčí a pevně věří, že uzdravení je možné.

Důležité je také to, že díky terapii obvykle získáte trochu jiný náhled na sebe a na svět – takový, který je více v souladu s realitou. A také to, že se svým terapeutem můžete zažít korektivní emoční zkušenost.

Výzkumy, které se dívají blíže na to, co vše v rámci psychoterapeutického vztahu hraje roli, jmenují jako důležité ingredience úspěchu shodu na cílech a spolupráci mezi terapeutem a klientem, terapeutovu empatii, jeho upřímnost a taky to, že klienta vnímá pozitivně a přijímá ho, jaký je.

Pro mne i pro mnohé mé klienty bylo vlastně pracné přehodnotit původně trochu technicistní představu o psychoterapii. Každý tak nějak chápe, že domácí úkoly bude muset vypracovat sám, ale stejně je obtížné přenastavit si v sobě životní zkušeností tisíckrát nastavené schéma, kdy přijdete k odborníkovi, ten vám něco „předepíše“, vy to pak plníte – a to je léčba.

Cokoliv jiného vypadá trochu pochybně, nekontrolovatelně a vůbec magicky. Naštěstí nám už dnes na pomoc dovedou přispěchat neurovědy, které uspokojí i velmi racionálně smýšlející lidi. Díky nim odhalujeme nejen to, že pouto, dialog, empatie a naděje skutečně léčí, ale taky proč se to děje a jak vlastně.

Důležitost terapeutického vztahu už neuropsychoterapeuti umí zobrazit

Přestože stále nedokonale, za pomoci zobrazovacích metod jako třeba funkční magnetická rezonance už dovedeme sledovat, co se v naší mysli děje. Umíme pozorovat mozek meditujícího mnicha i člověka, který se dívá na obrázky svých blízkých. Dovedeme také sledovat intenzitu, s jakou se různé oblasti v mozku zapojují do zpracování té které situace, i to, v jaké je náš mozek kondici.

Díky tomu už jsme schopni vidět, že psychoterapie náš mozek reálně mění. Vznikají, zanikají a sílí různé dráhy, po kterých se přenášejí informace. Naše těla šetří energii: která dráha je nejvíc „vyběhaná“, ta se do zpracování informací zapojí, takže máme zaběhnuté vzorce přemýšlení a chování. Díky flexibilitě mozku ovšem dovedeme vyběhat nové dráhy, a to tak účinně, že ty staré vyhasnou.

Důležité nicméně je, že toto se (alespoň u těch důležitých vztahových a emočních záležitostí, které obvykle určují naši spokojenost v životě) neděje prostým přeučením nějakého našeho vzorce. Ale třeba tím, že psychoterapeut a vztah, který s ním máme navázaný, aktivuje centra v našem mozku, která jsou spojená s citovou vazbou. Tedy se způsobem, jakým se vztahujeme k druhým – s tou stejnou citovou vazbou, kterou jsme si nastavili jako miminka v prvním a druhém roce života ke své mámě a tátovi.

Když byla citová vazba v našem dětství bezpečná, mohl se náš mozek zdravě rozvíjet k naplnění svého nejlepšího potenciálu. Pokud jsme vyrůstali v citově nebezpečném světě, i v dospělosti máme aktivnější amygdalu, která je spoluzodpovědná za vnímání ohrožení a děsí nás, i když to není potřeba.

Ukazuje se ale, že když se později cítíme přijatí, respektovaní a v bezpečí, když s někým jiným (třeba i s dobrým přítelem nebo partnerem) navážeme bezpečný a pevný vztah, zbytek našeho mozku už je schopen se začít opravovat tak nějak sám od sebe: stejně jako si tělo umí vyléčit nemoc, pokud k tomu má dobré podmínky. A ať už jsou vám tři roky nebo třicet, pokud je vedle vás někdo, komu důvěřujete a cítíte se s ním bezpečně, dovedete čelit mnohem náročnějším věcem, než když jste sami.

A tak se například ukázalo, že když v životě zažijete trauma a jdete s ním do terapie, dokonce i když máte posttraumatickou stresovou poruchu, není nutné ve skutečnosti cíleně pracovat s tím traumatem. Nemusíte se ani konfrontovat s objektem své úzkosti nebo paniky. Stačí prostě s blízkým člověkem nabírat pocit bezpečí a stability, dokud ho pro sebe znovu nemáte dostatek.