Kdo je tady expert

Nechci tvrdit, že se na terapeutické židli musíme oprostit od všech možných zásahů do života těch, co sedí naproti nám. To dost dobře nejde, i kdybychom jen seděli a poslouchali. Spíše narážím na ty formy expertních přístupů (či jednotlivců), které svou pozici nereflektují, před čímž bychom se měli mít na pozoru. Ráda bych nabídla méně tradiční pohled na pozici odborníka.

Její tradiční formu si můžeme představit prostorově: pan doktor, poradce, kouč, terapeut (či paní doktorka, poradkyně, koučka, terapeutka) se vznáší kdesi nad námi a my k nim vzhlížíme. Je jasné, kdo má „navrch“ a kdo má koho poslouchat. Terapeut je totiž duše čistá, neposkvrněná, výcviky uhlazená, své emoce při práci nechává stranou a mívá rychle dobrou představu o tom, co je dobré udělat.

Tvrdím, že se tato nerovnoměrnost ve vztahu člověk, který využívá terapii – člověk, který terapii „dělá“, dá zmírnit, a to především ve prospěch prvního zmíněného. Vyžaduje to ovšem terapeutizování vědomé. To obsahuje i přehodnocení (či spíše průběžné přehodnocování) pojmu expert, jak jsme o něm zvyklí uvažovat, a také přehodnocení dalších pojmů. Jedním z nich je například pojem klient.

Malá jazyková odbočka

V knize rozhovorů s názvem Máme za sebou sto let psychoterapie a svět je stále horší Michael Ventura příhodně kritizuje právě používání slova klient. Sice nenabízí lepší alternativu, ale jeho rozhořčení stojí za pozornost: Terapeuti přestali lidem říkat pacienti a začali jim říkat klienti. Je třeba vždycky být podezíraví, když pro něco nemáme dobré slovo. Znamená to, že je lidem na záležitosti něco nepříjemného. Pořád mě zaráží, že při svém hledání jiného slova se léčitelé vydali přímo ve směru obchodu. První definice v Merriam‑Webster slovníku říká: klient = závislá osoba.

Měl bych mít po ruce jiné slovo. Jenže nemám. Mohu si však představovat, že žiji v kultuře, kde by bylo možné říct: „Nemáme žádná slova, která by se hodila pro to, co se tam děje. Sakra, k čertu s tím! Neříkejme tomu jinak. Přitakejme tomu, že uděláme ve větě krátkou pomlku, když budeme potřebovat slovo, které nemáme, malé volné místo na stránce, abychom připustili, že nemáme ani tu nejmlhavější představu, o čem je vlastně řeč. Takhle aspoň nebudeme používat podezřelá nebo zavádějící slova.“

Ventura naráží na vzájemnou závislost a past, jakou nám nastavuje zvyk osvojit si slovo, jemuž časem uvěříme.

Když dojdou psychiatři

Mými vzory v uvažování o tom, kdo je v psychologické praxi odborníkem, jsou už dlouhá léta odborníci ze severních zemí. Jejich snahy o změnu systému vyústily ve vznik Otevřeného dialogu. Na počátku tohoto příběhu bylo malé laponské městečko a jeho nemocnice, ve které došli psychiatři. Právě tam začali zbylí odborníci uvažovat, jak a kde onu odbornost najít, aby pacienti nestrádali.

Našli ji nejen v dalších profesionálech z personálu, zejména psychiatrických sestrách, ale – světe, div se – v pacientech a jejich blízkých samotných. Začali je aktivně zapojovat do celého procesu léčby od samého počátku. Sestry a ošetřovatelé převzali svůj kus zodpovědnosti, pocítili svou důležitost a náležitost k týmu, a pacienti se zase cítili vyslechnuti, protože byli najednou součástí léčby. To aktivizovalo jejich vnitřní zdroje.

Jak jsem psala jinde, už jen pocit, že jsme na něco odborníci, nás omezuje, protože nám neumožní vidět další možnosti. Takový omezený přístup může pacienty vrhat do světla uživatelů služeb, pasivních příjemců pomoci, nositelů diagnóz a obětí nemocí. Diagnózy představují v této hře silného hráče. Samy o sobě ale neříkají nic o tom, co daný člověk potřebuje. I tohle si uvědomili severští odborníci před třiceti lety.

Pohrávání si s hierarchií

James Hillman navrhuje převrátit pyramidu hierarchie tak, aby na jejím vrcholu byli arteterapeuti, kteří běžně dostávají nejmenší mzdy a nejméně uznání, a aby ostatní s tituly zůstali jako „distributoři chemikálií“ a začali hrát roli podobnou zřízenci se svěrací kazajkou, o jehož místo nikdo nijak zvlášť nestojí.

Samozřejmě, Hillman záměrně provokuje, a navíc tuto hru s pyramidou důležitosti nabízí zejména s ohledem na to, aby se terapie stala více záležitostí estetickou. Nicméně, jeho návrh se dá použít pro naši věc: podpořit myšlenku relativnosti hierarchie, na jejíž piedestal jsme postavili před desetiletími medicínský přístup tlumení symptomů. Určitě v daném čase plnil svou funkci, ale doba se vyvíjí a s ní i všechny další proměnné. Ne tak již toto uspořádání.

Odborník jako jedna ze součástek v životě druhých

Eija‑Liisa Rautiainen, finská rodinná terapeutka a klinická psycholožka z Kuopio University, popisuje vznik nového přístupu, jenž se stal v severských zemích záhy běžným. Kromě Otevřeného dialogu souběžně vznikal ve finském Turku Na potřeby zaměřený model léčby.

V té době to znamenalo obrat ve vnímání diagnostiky i samotných pacientů o 180 stupňů. Podstatou práce s pacienty najednou nebylo vymyslet na odborném konziliu ten správný chemický koktejl, ale co nejlépe prozkoumat potřeby daného pacienta a hledat způsoby jejich naplnění.

Týmy finských pracovníků nemocnic si uvědomily, že změna se v životě člověka děje tolika způsoby, že nelze přesně určit, co ji způsobilo – nejčastěji se děje naprosto nepředvídatelně, kombinací často náhodných faktorů, v kruhu a kontextu jiných lidí než odborníků v nemocnici.

Spolupráce vypadala tak, že odborníci společně s pacienty přemýšleli, co potřebuje člověk, který byl zrovna „psychotický“, „depresivní“, „dekompenzovaný“. K tomu, a to byla další průlomová věc, začali přizývat rodinu či další důležité lidi z okruhu pacienta, kteří předtím neměli k léčbě přístup – do té doby se děla výhradně za zavřenými dveřmi léčeben.

Nový způsob práce začal brzy přinášet plody. Pokud tým zareagoval na první volání o pomoc velmi rychle a navštívil pacienta doma, měl tento pacient výrazně nižší pravděpodobnost hospitalizace na psychiatrickém oddělení. Dále byl častěji schopen žít ve svých přirozených podmínkách a míra akutních zásahů či nedobrovolných hospitalizací se výrazně snížila.

Výzkum, který prováděl jeden z finských doktorandů, ukázal, že pacienti, kteří překonali psychotické ataky a považují svůj stav za zlepšený či stabilní, na dotaz, co jim pomohlo, jen v minimu případů zmínili personál nemocnice. Hypotéza, že odborník je dočasná a drobná součástka v koloběhu života někoho jiného, se opakovaně potvrzovala a vedla k mnohem větší pokoře a respektu k pacientům.

Mimochodem, přístup otevřeného dialogu se soustavně výzkumně vyhodnocuje napříč celým světem. V posledních letech za zmínku stojí například projekt italských výzkumníků s názvem Hopendialogue.

Expertiza po finsku

Podívejme se trochu více do detailu na změny, které se udály v psychiatrické a psychologické praxi na severu.

Rozložila se odpovědnost a velký kus z ní zůstal u pacienta a jeho sítě. Odborníci již nejednali v nepřítomnosti pacienta a jejich intervence se orientovaly zejména na to, kdo ještě o tomto tématu ví, komu může pacient důvěřovat, koho by chtěl mít u sebe, s kým bude moct mluvit, až nebude v nemocnici. Velmi se mi líbí myšlenka Eiji‑Liisy: Pokud se nacházíte ve špatném stavu, nejste sám sebou, a tudíž vás nejde poznat takového/takovou, jakým/jakou doopravdy jste. I proto potřebujete, aby s vámi byl v těžké chvíli někdo, kdo vás zná.

Dále se do systému péče začali víc zapojovat peeři čili lidé s vlastní zkušeností. Ukázalo se, že lidé se zkušeností mohou mít dobré pochopení, a tudíž někdy snazší přístup k lidem, kteří zažívají podobné věci. Peerství se stalo novou expertizou. Odborníkem se tudíž možná nestáváte pouze vyškolením či absolvováním vysoké školy, ale i tím, že jste „zažili a přežili“, a máte navíc sílu, odhodlání a určitou tvárnost, abyste se mohli stát nápomocným pro druhé.

Obě zmíněné změny významně ulevily psychiatrům, kteří byli do té doby zahlceni a přetěžováni zodpovědností. Umožnily jim stát se podporovateli změny, ne jejími jedinými tvůrci. Zdroje se objevily jinde. Například při práci s adolescenty nechávaly týmy ve Finsku mladé lidi psát dopisy. Mezi sebou si potom tito lidé „půjčovali“ slova, která jim pomáhala se vyrovnat s jejich psychickými obtížemi. Tato slova nikdy nemohl vymyslet žádný psychiatr ani terapeut bez vlastního prožitku.

Fini ustoupili z pozice experta jako toho, kdo ví a vědět by měl. Přiznali, co se nám přiznávat nechce: že nevíme ani, co se stane v příští minutě. Jak bychom tedy mohli mít na kohokoliv nárok, aby věděl, co je pro druhého člověka nejlepší a co by právě on mohl potřebovat, aniž by se on sám stal hlavním aktérem zasazeným do svého kontextu?

Tento koncept přijetí nejistoty bývá často kritizován a považován snad za jakousi laxnost či neodborný přístup. Jedná se však o bezpečné tolerování nejistoty. Samozřejmě, že jsme i nadále těmi, kdo přichází se svými znalostmi, ty však neprosazujeme jako jedinou cestu. Vlastní zkušenost ale můžeme spíše nabízet a v kontaktu jsme aktivním, plně naslouchajícím partnerem.

Ve skutečnosti nám totiž žádný titul tohoto světa nezaručí, že budeme vědět, jak se vyvine situace či rozhovor, jak se sladíme, co kdo řekne, jak si „sedneme“, jak se podaří vytvořit důvěru, a ani to, jestli je pro toho konkrétního člověka v krizi jediná cesta být hospitalizován. To je ale myslím nejen povaha dialogu a vztahů, ale podstata světa a života vůbec.

Teď to určitě čte někdo, kdo má také diplom (nebo několik), a říká si, k čemu ale ty roky studia? Já přece vědět mám. Jistě, znát dobře teorii je součástí každého profíka. Já tady ale mluvím o radikální otevřenosti. A tyhle dva proudy podle mě nemusí být navzájem v opozici. Jak na to poukazuje dialogický přístup: v každé chvíli připouštějme možnost, že se cokoliv v kontaktu či prožívání může změnit, a odborník je expertem v tom, že si toho všimne a adekvátně na to odpoví. Není zřejmě příjemné být v takové nejistotě. Takovýto odborník nemá před sebou štít své expertnosti a odhaluje se jako člověk, je tudíž v určitém smyslu více zranitelný. Avšak popírat, že nejistota existuje, neprospívá nikomu.

Sytý hladovému nevěří

Myslím, že nerovnováze ve vztahu klient–terapeut může v obou směrech přispívat zejména fakt, že z principu nevěříme zkušenosti, kterou sami nemáme. Někdy se mě klientky (ano, nedostatečné slovo, ale nejsem si jistá, zda by šlo v článku nechat prázdné místo, jako to navrhuje Ventura) například ptají, zda mám děti, tudíž zda dostatečně pochopím, jak těžké situace zažívají s těmi svými. Podle mé odpovědi si mě potom „otipují“ a někdy nedůvěřivost zůstává přítomná po delší dobu.

Je to podobné, jako když si odborník otipovává pacienta a během jedné schůzky ví, jakou má diagnózu, dobře to popíše ve zprávě a předepíše léky či jiné postupy. Velmi pravděpodobně sám nezažil depresivní stav nebo neměl halucinace, tudíž je mezi nimi zákonitě určitá mezera.

Tu lze podle mého vyplnit jen respektem a neustálým připomínáním si, že každá z těchto cest je jedním z možných pohledů. Stejně jako je tomu u nejistoty, co se stane v následujících vteřinách, i tady hovoříme o důležitém principu: Nemožnost skutečně porozumět zkušenosti druhého člověka je v jádru samotné naší existence.

Jako expert mohu mít za sebou tisíc rozhovorů s lidmi s depresí, ale nikdy jsem ji nezažila a na tom lze jen těžko něco změnit vlastním záměrem. Přesto mohu být dobrým partnerem na cestě k úzdravě. Výzvou je neignorovat ani mou zkušenost, ani zkušenost mého protějšku.

Já proto svým maminkám obvykle odpovídám něco ve smyslu: Někdo děti má, někdo zase ne, ale chápu, že vám hodně záleží na tom, abych vás dobře pochopila. Budu ráda poslouchat víc o tom, jak to máte. Třeba dokážeme společně najít to, co vám pomůže.

Co může v udržování respektu a neupřednostňování žádného z pohledů pomoci, je zůstat v pozici zvědavosti. Zkrátka, neustále se od druhého snažit dozvědět, co pro něj/pro ni znamená deprese či problémy s výchovou dětí. Harlene Anderson to nazývá pozice nevědění.

Pokec u vína nebo rozvážný hovor s terapeutem

Během studií jsme měli zásadní názorovou neshodu s jedním naším učitelem. Tvrdil, že terapeutický rozhovor je stejný jako kterýkoliv jiný, třeba ten, kdy se vám kamarád u vína svěří se svými problémy a vy mu nabízíte oporu. Nesouhlasila jsem tehdy a nesouhlasím ani teď. V čem se podle mě shoduje s rozhovorem s přítelem, je základna jisté láskyplnosti, plné pozornosti a zvědavosti. Ale když se svěřuji odborníkovi jako klientka, očekávám od něj (od ní) ještě další druh expertizy:

• Schopnost dávat odezvu na moje potřeby mnoha způsoby s důkladným porozuměním mému kontextu.
• Že nebude přinášet intervence ani doporučení a cíle před tím, než se na nich domluvíme společně.
• Holistický přístup při potkávání lidí. Očekávám, že odborník využije všechno: svou mysl, slova, tělo, emoce. Jeho expertiza je v tom, že umí zapojovat v interakci tyto „kanály“ a dobře je (a tedy sebe) zná.
• Respekt k tomu, že se moje vnímání a prožívání může kdykoliv změnit. Očekávám doprovod a napomáhání tomu, čemu já sama dávám důležitost v daném čase na daném místě.
• Moderování procesů mezi mnou a mou sítí blízkých. Potřebuji cítit, že terapeut uznává, že je zásadní, co se děje jinde než v jeho pracovně během našich setkání.
• Že bude aktivně dostupný a přizpůsobivý, takže se mohu sama rozhodnout, kdy ho potřebuji.

Zmíněné expertství se snad už teď, když jsme je rozebrali na menší části, již nejeví čtenáři jako jednoduché. Stát se expertem v tom, abychom se dokázali v pravý čas upozadit, následovat a doprovázet, je myslím cesta obtížnější než psychologii vystudovat. A také rozhodně odlišné od vinného sedánku, jehož důležitost ale nechci nijak snižovat, pouze upozornit na zásadní rozdílnost.

Přála bych nám všem, abychom měli co nejvíc přátel, otců, bratrů, sester, prostě kohokoliv, kdo nám pomůže naše trable nést, abychom na to nebyli sami. A když se to stane, abychom našli odborníka bez štítu, který bude stát vedle nás, a ne sedět s kamennou tváří naproti nám, jako by byl uhnětený z čisté hmoty nebeské odbornosti.

A nám, kdo se někdy považujeme za experty, přeju, abychom měli v sobě tu správnou formu expertnosti. Myslím totiž, že někdy mluvíme příliš, myslíme si o své roli příliš a neradi odkládáme svoje expertní štíty. Ve skutečnosti jsme ale jen kapka v moři života klienta.

Pokud by se mohlo zdát, že mluvím o marnosti terapeutické (či jiné poradenské) práce, je to přesně naopak. Chci jen upozornit na to, že pomoc, jejíž směřování je na klientovi, kde svou přítomností odborník pomáhá ke změně, ale nemá nad ní kontrolu a řídí se svou zvědavostí, je pomocí efektivnější, více osvobozující, pokornou a především zplnomocňující člověka, který ji vyhledal.